Narkoserisiko und postoperative Betreuung bei Schlafapnoe-Patienten

Das Krankheitsbild der Schlafapnoe dringt allmählich ins Bewusstsein der Öffentlichkeit. Viele Menschen, denen ihr Bettpartner sagt, dass sie schnarchen, tun das nicht mehr nur als soziales Problem ab („Es ist halt peinlich, wenn ich im Ruheraum der Sauna laut schnarche“). Man weiß inzwischen auch, dass Schnarchen mit nächtlichen Atemaussetzern (so genannte Schlafapnoe) gravierende gesundheitliche Risiken zur Folge haben kann. Deshalb nehmen Betroffene diese Krankheit schon ernst. Was aber ist, wenn ein Mensch mit solchen Atemaussetzern in eine Klinik muss, um sich operieren zu lassen? Wie vertragen sich Narkose und Schlafapnoe? Werner Waldmann und Dr. Magda Antonic sprachen mit dem Chefanästhesisten des Stuttgart Klinikums, Prof. Dr. med. Andreas Walther, über dieses Problem.

Herr Prof. Walther, Sie kennen sich auf diesem Gebiet aus, denn Sie beschäftigen sich schon seit Jahren damit.

Prof. Walther: Ich bin bereits als relativ junger Assistent damit in Berührung gekommen. Einer meiner damaligen Oberärzte gab mir den Auftrag, mir dieses Thema im Rahmen einer wissenschaftlichen Aufarbeitung vorzunehmen: In meiner Arbeit sollte ich beleuchten, wo die Besonderheiten bei Anästhesie und Schlafapnoe liegen. Daraus ist vor mehr als zehn Jahren ein Weiterbildungsartikel für die Fachzeitschrift „Der Anästhesist“ entstanden. Das war mein erster Kontakt mit dem Thema Schlafapnoe.

Ist das Problem, das Narkoseärzte mit Schlafapnoe-Patienten haben können, allen Ihren Kollegen bekannt, oder handelt es sich dabei eher um ein Nischenthema?

Prof. Walther: Ich denke, mittlerweile ist das allgemein bekannt und wird auch als Problem wahrgenommen. Doch aufgrund fehlender guter klinischer Daten hat sich – auch in der Ärzteschaft – eine allgemeine Unsicherheit darüber breitgemacht, wie man mit diesen Patienten umgehen soll. Es gibt zwar Empfehlungen dazu in der internationalen Literatur, doch die sind nicht evidenzbasiert. Deshalb haben wir vor einigen Jahren in Deutschland über unseren Berufsverband eine Online-Umfrage gestartet, um das Vorgehen der Anästhesisten bei diesen Patienten im ambulanten Bereich und in den Kliniken zu erfassen und zu analysieren. Dabei hat sich ein ziemlich uneinheitliches Bild gezeigt. Das rührt daher, dass niemand genau weiß, was gerade im Bereich der postoperativen Nachbetreuung zwingend erforderlich ist. Müssen solche Patienten unmittelbar nach der Operation grundsätzlich auf die Intensivstation oder auf eine Intermediate-Care-Station gelegt werden? Oder unter welchen Bedingungen können sie auch auf einer normalen Station liegen?
Doch das Problem ist nicht nur die erste postoperative Nacht; ebenso kann es auch in der dritten und vierten Nacht nach der Operation zu Problemen kommen, und zwar durch den so genannten REM-Rebound. Der menschliche Körper braucht einen gewissen Anteil von allen Schlafphasen, so auch an REM-Schlaf. Wird ihm dieser entzogen (denn der Eingriff führt dazu, dass es in der ersten postoperativen Nacht zu einer Abnahme der REM-Phasen kommt), so versucht der Körper, dies hinterher durch längere und dichtere REM-Phasen zu kompensieren. Diese Kompensation nennt man REM-Rebound.) In der dritten bzw. vierten Nacht nach einer OP haben die Patienten dann also besonders viel REM-Schlaf, der wiederum eine bestehende obstruktive Schlafapnoe verschlimmert: Die Apnoephasen sind während des REM-Schlafs deutlich länger, und auch die Sauerstoffsättigung fällt stärker ab. Wie wir damit umgehen und wie wir dieses Phänomen bewerten sollen, das wissen wir bis zum heutigen Zeitpunkt noch nicht; dazu gibt es fast keine Daten.
Generell sind wir Anästhesisten mit der Problematik der Schlafapnoe aber schon vertraut. Auch auf wissenschaftlichen Kongressen wird dieses Thema immer wieder aufgegriffen.

Wenn Sie nun einen Patienten vor sich haben, der unter Schlafapnoe leidet, dies selbst aber noch nicht weiß und somit auch nicht therapiert ist – was dann?

Prof. Walther: Die Empfehlungen besagen, dass Patienten mit Verdacht auf Schlafapnoe so zu behandeln sind wie Patienten mit einer nachgewiesenen Schlafapnoe. Das Problem ist nur, wie wir zu diesem Verdacht kommen sollen. Wir kennen verschiedene Fragebögen, die als Screening-Tool dienen können. Wir kennen aber auch die Schwächen dieser Screenings. Oft ergeben sie falsch positive Resultate, d.h., dass viele Patienten – gerade ältere, männliche Patienten – fälschlicherweise als auffällig eingestuft werden. Wir sind heute also noch nicht in der Lage, Patienten vor einer Narkose zuverlässig auf eine mögliche Schlafapnoe zu screenen, um dann bei der Narkose die entsprechenden Maßnahmen ergreifen zu können.
Doch ich denke, dass wir in den nächsten Jahren so weit kommen werden, auffällige Patienten auch in der Nacht vor einem Eingriff screenen zu können – entweder zu Hause (falls ein ambulanter Eingriff geplant ist) oder stationär. Allerdings wird uns dies gleich wieder ein neues Problem bescheren: nämlich die Frage, wie wir eine mögliche Vielzahl auffälliger Patienten versorgen können. Wir müssen Wege finden, aus dem in Frage kommenden Patientenkollektiv möglichst jene Patienten herauszufiltern, die definitiv an einer Schlafapnoe leiden, welche bei der Narkose berücksichtigt werden muss. Doch wir sind guter Hoffnung, denn die Technik wird immer einfacher. So können wir über die Pulsoxymetrie die nächtliche Sauerstoffsättigung registrieren und mit diesen Daten auf den Apnoe-Hypopnoe-Index (also auf den Schweregrad einer noch nicht erkannten, jedoch vorliegenden Schlafapnoe) schließen. Durch den Einsatz eines solchen Geräts in der Nacht vor dem chirurgischen Eingriff kann man am nächsten Morgen schnell feststellen, ob wir es mit einem Risikopatienten zu tun haben, der ein spezielles Narkosemanagement braucht.

Die Frage ist natürlich, wie dies konkret umzusetzen ist?

Prof. Walther: Um das zu realisieren, brauchen wir mehr Studien, die zeigen, dass dies der richtige Weg ist. Dann müssen wir Vorgehensweisen entwickeln, wie mit diesen Patienten umzugehen ist. Das geht leider nicht von heute auf morgen. Dazu sind auch beträchtliche Ressourcen nötig: Dazu brauchen wir zusätzliches Personal, also auch finanzielle Mittel. Ebenso wichtig ist die Logistik der Überwachung. Man kann das telemetrisch machen, so dass die pulsoxymetrischen Daten in einer zentralen Telemetriestation zusammengeführt werden. So ließe sich die Überwachungskapazität in einem vernünftigen Rahmen halten.
Sie sehen: Da ist noch sehr viel Arbeit zu leisten. Wir müssen aber auch die Schlafapnoe-Patienten für dieses Problem sensibilisieren. Damit sie beim Gespräch mit dem Narkosearzt auf ihre Krankheit verweisen und ihr Atemtherapiegerät ins Krankenhaus mitbringen. Da können die Selbsthilfegruppen ebenfalls einen wichtigen Beitrag leisten, indem sie die Patienten dementsprechend aufklären.
Dazu kommt noch, dass Schlafapnoe-Patienten vielfach auch unter Begleiterkrankungen leiden: Diabetes, Herz-Kreislauf-Problemen, Übergewicht, Restless-Legs-Syndrom – lauter Faktoren, die bei einer Narkose ebenfalls zu beachten sind.

Wäre das Schlafapnoe-Screening vor einer Narkose nicht auch ein zusätzliches Betätigungsfeld für Firmen, die Atemtherapiegeräte herstellen?

Prof. Walther: Das sehe ich durchaus so. Ich glaube allerdings, dass sich die Firmen dieser Probleme bereits bewusst sind und über Lösungen nachdenken. Es sind ja bereits einige Screening-Geräte auf dem Markt, die sehr rasch und bequem anzeigen, ob ein Schlafapnoe-Risiko besteht.

Normalerweise gibt man einem Patienten vor der Narkose sedierende (also beruhigende, schlaffördernde) Medikamente, um ihm Angst und Stress zu nehmen. Wie verfährt man bei Schlafapnoe-Patienten?

Prof. Walther: Patienten erhalten vor ihrem Eingriff grundsätzlich sedierende Medikamente. Wir geben Benzodiazepine. Das sind Medikamente, die gleichzeitig auch angstlösend wirken, für Schlafapnoe-Patienten jedoch den Nachteil haben, dass sie einen Tonusverlust im Bereich der oropharyngealen Muskulatur (also der Muskulatur des Mund-Rachen-Raums) bewirken. Wenn wir diese Medikamente unwissentlich bei einem Schlafapnoe-Patienten einsetzen, dann läuft der Patient Gefahr, mehr Apnoen/Hypopnoen zu bekommen, die mit einer entsprechend stärkeren Sauerstoffentsättigung einhergehen. Ein weiteres Risiko besteht darin, dass so ein Patient bei der Narkoseeinleitung zunächst nur schlecht oder unzureichend beatmet werden kann oder dass die Sicherung der Atemwege erschwert wird. Wird die Narkose mit einer Maske durchgeführt, so kann der Verschluss der oropharyngealen Muskulatur die Sauerstoffversorgung beeinträchtigen. Auch bei einer Intubationsnarkose kann es beim Verschluss der Atemmuskulatur im Schlund schwierig werden, den Tubus in die Luftröhre einzuführen. Wenn der Narkosearzt weiß, dass es sich um einen Schlafapnoe-Patienten handelt, kann er bei der Intubation entsprechende Vorsorge treffen. Der Goldstandard für einen zu erwartenden schwierigen Zugang zum Atemweg ist die Intubation mit einem flexiblen Endoskop; diese muss allerdings im wachen Zustand durchgeführt werden, was den Patienten belastet.
Neben dem Problem des Atemwegsmanagements besteht auch eine vermehrte Gefahr der Aspiration, d.h., dass beim Einschlafen Mageninhalt in den Rachenraum gelangt und über die Luftröhre in die Lunge kommt – eine schwere Komplikation. Dies erklärt sich durch das häufig gleichzeitige Vorliegen einer Adipositas (krankhaften Übergewichts). Zirka 50% der Patienten haben eine Adipositas und eine Schlafapnoe.
Am Ende des Eingriffs steht die Narkoseausleitung. Für den normalen Patienten ist das kein Problem; beim Schlafapnoiker können die noch in geringem Maße nachwirkenden Narkosemittel jedoch bewirken, dass die Schlundmuskulatur die Atemwege verschließt. Die Extubation erfolgt deshalb nur beim vollständig wachen Patienten, bei dem eine Restwirkung von Medikamenten wie z.B. Muskelrelaxanzien ausgeschlossen werden kann.

Was für Alternativen bieten sich für die Prämedikation bei Schlafapnoe-Patienten an?

Prof. Walther: Benzodiazepine verbieten sich. Wir setzen aber Clonidin ein, eine chemische Verbindung aus der Gruppe der Imidazoline. Clonidin wird eigentlich zur Behandlung von Bluthochdruck eingesetzt, wir schätzen die Substanz jedoch wegen ihrer sedierenden Wirkung.

Kann es während der Narkose bei Schlafapnoe-Patienten zu Problemen kommen?

Prof. Walther: Während einer Vollnarkose (Allgemeinanästhesie) sind nach der Atemwegssicherung keine spezifischen Probleme mit der Beatmung zu erwarten, da der Beatmungsschlauch (Tubus) die Atemwege schient.

Und nach der Operation? In der Regel werden da ja Opioide eingesetzt, um postoperative Schmerzen weitgehend auszuschalten?

Prof. Walther: Wann immer es geht, sollten Opioide bei Schlafapnoe-Patienten vermieden werden, weil sie eine Atemdepression verursachen können und außerdem tonussenkend auf die oropharyngeale Muskulatur wirken. Sind Opioide unverzichtbar, so muss eine postoperative Überwachung sichergestellt sein. Wann immer möglich, versuchen wir Regionalanästhesie-Verfahren einzusetzen. Gleichwohl geht es nicht immer ohne Opioide; dann muss man eben versuchen, mit möglichst wenig auszukommen.

Bei endoskopischen Untersuchungen, etwa einer Magen- oder Darmspiegelung, wird Propofol als Injektion verwendet. Dabei werden Patienten nicht intubiert. Kann dies für Schlafapnoe-Patienten gefährlich sein?

Prof. Walther: Propofol darf bei mehr oder weniger gesunden Patienten auch in einer gastroenterologischen Schwerpunktpraxis mit medizinischem Assistenz- und Hilfspersonal gegeben werden. Bei Schlafapnoe-Patienten sollte allerdings ein Anästhesist zugegen oder zumindest in Rufbereitschaft sein.

Wie intensiv ist das Pflegepersonal mit dieser Thematik vertraut?

Prof. Walter: Das ist eine sehr gute Frage. Die Pflegekraft, die im Überwachungsbereich (sei es auf der Intensivstation oder der Intermediate-Care-Station) die Patienten betreut, muss auch mit dem Sonderfall Schlafapnoe-Patient rechnen. Freilich herrscht da noch große Unsicherheit: Was mache ich jetzt mit dem Patienten, der ein Atemtherapiegerät dabei hat? Wie gehe ich mit dem Gerät um, in das ich nicht eingewiesen bin? Darf ich mich überhaupt um diesen Patienten kümmern?

Wie sieht es rechtlich aus, wenn ein nicht von der Klinik zugelassenes privates Atemtherapiegerät auf der Intensivstation betrieben werden soll?

Prof. Walther: Da befinden wir uns schon ein Stück weit in einer Grauzone. Andererseits ist der Patient mit seinem Gerät vertraut und kann es den Pflegekräften vorher erklären. Und im Regelfall sind diese Geräte ja auch sehr einfach zu bedienen.

Klinikum Stuttgart
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
Ärztlicher Direktor
Prof. Dr. Andreas Walther
Telefon: 0711 278-33001
Telefax: 0711 278-33009
E-Mail: a.walther@klinikum-stuttgart.de

Datum: 
26.10.2012